CORSO ANNUALE IN PARODONTOLOGIA
Dr. Francesco Cairo
Edizione 2024
1° incontro:
26-27 gennaio
• 2° incontro:
23-24 febbraio
• 3° incontro:
8-9 marzo
• 4° incontro:
5-6 aprile
5° incontro:
3-4 maggio
• 6° incontro:
14-15 giugno
• 7° incontro:
5-6 luglio
• 8° incontro:
27-28 settembre
Si prega di compilare la presente scheda in tutte le sue parti e di inviarla a:
Forum Pro
Viale Don Giovanni Minzoni, 59 50129 Firenze
Tel.: 055 2326059 - Fax: 055.0944752 - Email: segreteria@forumpro.it
PARTECIPANTE
*Cognome
*Nome
Qualifica Professionale
Odontoiatra
Igienista Dentale
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2016
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2018
2019
2020
*Luogo di Nascita
*Indirizzo
*Cap
*Città
*Provincia
*Telefono
*Fax
*Email
DATI ANAGRAFICI PER LA FATTURAZIONE
*Ragione Sociale (Se esistente)
*Codice Fiscale (Obbligatorio ai sensi del Decreto Legge Bersani 248/06)
Partita Iva
Indirizzo (Solo se differente dai dati precedentemente riportati)
*Città
*Cap
PEC
Codice SDI
La quota di iscrizione € 8.500,00 + IVA 22% = €10.370,00
Modalità di pagamento:
Prima rata
€ 500
all’atto dell’iscrizione; Seconda rata
€ 3.290
entro il 15/01/2024 Terza rata
€ 3.290
entro il 31/03/2024; Saldo
€ 3.290
entro il 30/06/2024
Il pagamento
deve essere effettuato come segue:
assegno Bancario o circolare intestato a Forum Pro, allegato alla presente
bonifico Bancario* su CREDEM Ag. 3 di Firenze – a favore di Forum pro Srl codice IBAN: IT 73 Z 03032 02802 010000001725
* indicare nella causale “Nome, Cognome, Corso Annuale in Parodontologia 2020 F. Cairo”
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SI
NO
Dichiaro di essere abilitato all’esercizio della Professione Sanitaria dichiarata e che procederà all’invio di copia dell’abilitazione alla segreteria
SI
NO