CORSO AVANZATO Prof. Francesco Cairo CHIRURGIA PLASTICA PARODONTALE E RIGENERATIVA SU DENTI E IMPIANTI” che si terrà a Firenze, 27-29 maggio 2027 REGISTRAZIONE Scarica il PDF cliccando QUI Per iscriversi si prega di compilare la scheda in STAMPATELLO, in OGNI SUA PARTE ed inviarla alla Segreteria Organizzativa via e-mail a: marta.bartoletti@eve-lab.it oppure Per la registrazione online Clicca QUI INFO PAGAMENTO Per le Info pagamento consultare il PDF scaricabile PARTECIPANTE *Cognome *Nome Qualifica Professionale Odontoiatra Igienista Dentale Data di Nascita 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 / 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 / 1930 1931 1932 1933 1934 1935 1936 1937 1938 1939 1940 1941 1942 1943 1944 1945 1946 1947 1948 1949 1950 1951 1952 1953 1954 1955 1956 1957 1958 1959 1960 1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 *Luogo di Nascita *Indirizzo *Cap *Città *Provincia *Telefono *Cellulare *Email DATI PER LA FATTURAZIONE *Ragione Sociale (Se esistente) *Codice Fiscale (Obbligatorio ai sensi del Decreto Legge Bersani 248/06) Partita Iva Indirizzo (Solo se differente dai dati precedentemente riportati) *Città *Cap PEC Codice SDI QUOTA INTERA Unica soluzione € 4.270,00 (IVA incl.) oppure Acconto all’iscrizione € € 1.830,00 (IVA incl.) saldo entro l'inizio del corso € 2.440,00 (IVA incl.) QUOTA AGEVOLATA (ex Corsista) Unica soluzione € 3.904,00 (IVA incl.) oppure Acconto all’iscrizione € 1.830,00 (IVA incl.) saldo entro l'inizio del corso € 2.074,00 (IVA incl.) PAGAMENTO Bonifico intestato a: EVE-LAB FORMAZIONE Srls INTESA SAN PAOLO IBAN: IT24T0306938013100000004790 CAUSALE: Nome + Cognome _Corso Cairo PD 2022 INFORMATIVA PRIVACY I dati personali vengono trattati da FORUM pro srl con modalità informatiche e manuali nel pieno rispetto del Regolamento UE 2016/679 sulla protezione dei dati personali (GDPR) per finalità amministrative e contabili e a tal fine possono essere comunicati a soggetti terzi operanti con o per loro conto. Ai fini dell’invio di newsletter, comunicazioni ed aggiornamenti relativi a servizi o altre attività promosse dai soggetti citati ed in ottemperanza alla nuova normativa per la tutela dei dati personali, acconsento al loro trattamento. La preghiamo di compilare la presente informativa per accettazione. Acconsento al trattamento dei miei dati SINO Dichiaro di essere abilitato all’esercizio della Professione Sanitaria dichiarata e che procederà all’invio di copia dell’abilitazione alla segreteria SINO La quota di iscrizione € 7200 (IVA 22% inclusa): Modalità di pagamento: Prima rata € 500 all’atto dell’iscrizione; Seconda rata € 2.700 entro il 31/10/2019 Terza rata € 2.700 entro il 25/03/2020; Saldo € 2.884 entro il 15/06/2020 Il pagamento deve essere effettuato come segue: assegno Bancario o circolare intestato a Forum Pro, allegato alla presente bonifico Bancario* su CREDEM Ag. 3 di Firenze – a favore di Forum pro Srl codice IBAN: IT 73 Z 03032 02802 010000001725 * indicare nella causale “Nome, Cognome, Corso Annuale in Parodontologia 2020 F Cairo”